|
Аблация
Авторы: Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Шолохов В.Н., Косырев В.Ю., Молчанов Г.В., Сиванандан Р.(РОНЦ им. Н.Н.Блохина)/ в сокращении.
Метод радиочастотной термоаблации (теплового разрушения) тканей (от латинского ablation – удаление, разрушение действием) прочно занял одно из лидирующих положений среди малоинвазивных технологий локальной деструкции. Способ относительно дешев, доступен, эффективен. Наибольшие успехи радиочастотной термоаблации достигнуты при опухолях печени, однако метод применяется также при новообразованиях почек, легких, других органов.
Хирургическое вмешательство, при злокачественных новообразованиях печени, выполнимо у 15-20% больных. Очевидно, остальные 85-80% больных подлежат не хирургическим методам противоопухолевого воздействия. Эти методы возможно условно разделить на лекарственные (системная/регионарная химиотерапия, химиоэмболизация), местнодеструирующие (аблация, радиоэмболизация) и лучевые. В ряде случаев применяется сочетание указанных методов.
Наиболее перспективным является аблация, т.е. направленное, локальное деструктивное воздействие, приводящее к некрозу опухоли с последующим формированием в этой зоне фиброзной соединительной ткани. Радиочастотная термоаблация применима как при лапаро(торако)томии, так и без этого хирургического вмешательства, путем чрескожного воздействия. Это существенно расширяет контингент больных, которым может быть предложено указанное лечение.
Методы аблации
Химическая аблациязаключается во введении химически активного соединения (этиловый спирт, уксус-ная кислота, др.) в опухолевую ткань под лучевым (УЗКТ, РКТ) наведением и контролем. Метод малоинвазивен, прост, дешев и дает неплохие результаты при лечении первичного рака печени. Ряд авторов отмечают меньшую частоту рецидивов после введения уксусной кислоты по сравнению с этиловым спиртом. Под действием химического агента (раствор спирта, кислоты) происходит дегидратация опухолевых клеток с развитием коагуляционного некроза и фиброза. Метод применяется, как правило, у больных гепатоцеллюлярным раком. При этом опухоль не должна превышать 30% объема печени. Противопоказаниями является тяжелая форма печеночной недостаточности, глубокая тромбоци-топения, тромбоз портальной вены. При первичных опухолях менее 5 см в диаметре полная деструкция на-блюдается в 70-75% случаев; при размере опухоли 5-8 см эффективность лечения снижается до 60%. Кроме того, метод неэффективен при поражении печени метастазами колоректального рака. Недостаток метода- многократные (до 12 и более) инъекции этанола, а также длительное время некроза опухоли. Частота осложнений (внутрибрюшное кровотече-ние, гемобилия, формирование абсцессов печени) после многократных инъекций 1,3-13,4%, летальность – 0,09%.
Электрохимическая аблацияпредполагает деструкцию (лизис) опухолевой ткани между введенными электродами за счет литического действия щелочи (гидроксид натрия) и кислоты (соляная кислота), которые образуются, соответственно, в зоне катода и анода. Кроме того, деструкция усиливается прямым воздействием постоянного электрического тока. В системах для электрохимического лизиса имеются наборы платиновых электродов. Побочные эффекты и осложнения электрохимического лизиса исследованы недостаточно. Несмотря на ряд интересных технических решений и почти десятилетнюю историю, методика до настоящего времени не нашла широкого применения.
Термоаблацияпредставлена как гипотермическим (криодеструкция), так и гипертермическим воздейст-виями (микроволновая, лазерная, радиочастотная и ультразвуковая деструкция).
Криоаблация (криодеструкция) применяется для лечения опухолей печени с 1960-х гг. Это наиболее из-вестный метод аблации. Для его проведения требуется специальная установка. В нее помещают криогенный материал (жидкий азот либо аргон), который подводится к опухоли и создает требуемую низкую температуру ( – 180-190оС). По сравнению с другими методами аблации криодеструкция сопряжена с наибольшей (9-21%) частотой осложнений.
Системы гипертермической аблации предусматривают внутрипеченочное введение электро-дов/световодов как непосредственно при лапаротомии, так и чрескожно под лучевым контролем. Зона воз-действия микроволнового и лазерного аппаратов имеет веретенообразную форму и не превышает 1,8-2,0 см в диаметре, что часто требует дополнительных лечебных процедур (апликаций). Методика гипертермической деструкциитканей с применением сфокусированного высокоинтенсивного ультразвука позволяет направить УЗ-энергию на зону опухоли (на определенной глубине в теле человека) оставляя интактными органы и ткани, находящиеся на пути направленного к опухоли луча. Безусловным преимуществом метода даже при сравнении с радиочастотной аблацией является его практическая неинвазивность, поскольку технология не требует прокола кожи и подведения зонда/электрода.
Основным ограничением метода является невозможность его применения в органах, которые смещаются при дыхании. Метод также неприменим если на пути ультразвуковых лучей между датчиком и опухолью имеется костная или воздушная ткань (системы, позволяющие преодолевать костные препятствия, разрабатываются).
Радиочастотная термоаблация (РЧА),находит все более широкое применение в онкологии. Радиочастотный аппарат позволяет получить заданную сферическую зону воздействия до 7 см в диаметре в ходе однократной апликации.
Система для радиочастотной аблации состоит из электронного автоматического прибора, основным эле-ментом которого является РЧ-генератор, который работает в диапазоне приблизительно 500кГц, электродов, других компонентов. Системы отличаются только иглами-электродами, мощностью генератора и алгоритмом применения для получения максимальной зоны воздействия. Электрод – один из наиболее важных элементов радиочастотной системы, который вводится непосредственно в опухоль. Требования: отсутствие внепеченочных проявлений заболевания (при колоректальных метастазах). Наличие в печени нескольких опухолевых узлов (при метастазах нейроэндокринного рака допускается бóльшее количество узлов). Диаметр узлов не более 4 см каждый (допустимо подвергать воздействию узлы исходно большего диаметра, но регрес-сировавшие в объеме под воздействием химиотерапии и других методов лечения). Визуализация опухолей при УЗКТ, РКТ. Возможность безопасного доступа к опухоли (расположение узлов не ближе 1 см от воротной либо печеночных вен, долевых желчных протоков). РЧА возможна по поводу остаточной опухоли (местного рецидива) после ранее проведенной аблации, повторных, метахронных метастазов.
Противопоказаниями считаются наличие у пациента искусственного водителя ритма, выраженный цирроз печени, некоррегируемая коагулопатия, прилегание опухолей к желчному пузырю, стенке желудка или кишки.
Частота полных некрозов (при первичных и метастатических опухолях) составляет 24-98%. Лучшие результаты получены при аблации опухолей до 2 см в диаметре; применение РЧА при опухолях большего размера сопряжено с резким увеличением частоты рецидивов. Частота послеоперационных осложнений РЧА не превышает 7-9%.
Отдаленные результаты радиочастотной термоаблациипри опухолях печени подтверждают возмож-ность существенного продления жизни (клинического излечения). У больных гепатоцеллюлярным раком РЧА позволяет добиться 1-3-5-летней выживаемости 97; 71; 48% соответственно. При этом 1-2-летняя выживаемость без локального рецидива достигает 98 и 96% (сравнительно с 83 и 62% при этаноловой аблации). При малых (до 2 см) опухолях после РЧА 5-летняя выживаемость составляет 61% (Lencioni et al.; 2005).
Медиана выживаемости при РЧА чрескожным доступом колоректальных метастазов соответствует 33 мес, а 1-3-5-летняя продолжительность жизни – 96,2; 45,7; 22,1%; в группе пациентов солитарными метастазами рака толстой кишки 3-летняя выживаемость составляет 66% (Solbiati et al.).
Следует отметить, что результаты радиочастотной аблации могут быть сопоставимы с результатами хи-рургического лечения. Таким образом, материалы исследований позволяют рассматривать РЧА как важный элемент современного комбинированного и комплексного лечения при опухолях печени.
По материалам Вестника Московского Онкологического Общества, №12, декабрь 2006
Радиочастотная облация
Общее описание процедуры
В опухоль вводится специальная радиочастотная игла (зонд) с раскрывающимся массивом элементов-антенн. С помощью иглы создается сферическая область некроза (абляции). Используется чрескожный, открытый (во время полостных операций) или лапароскопический доступ. Контроль позиционирования иглы осуществляется с помощью УЗИ, КТ или МРТ.
Принцип действия радиочастотной абляции
Опухоль разрушается нагреванием до температуры, превышающей 52? С. Выделение тепла происходит из-за смены направления движения ионов под воздействием высокочастотного (460 кГц) тока. Тепло выделяется в тканях, игла при этом не нагревается. Зонды RITA Medical имеют систему контроля температуры. Температура измеряется с помощью 5 сенсоров, расположенных на концах элементов-антенн. Контроль температуры позволяет убедиться в эффективности абляции и обеспечить частоту локального рецидивирования меньше 10%.
Показания:
неоперабельная гепатоцеллюлярная карцинома размером до 4,5 см (6,5 при использовании 7 см иглы), до 5 очагов
метастазы в печень и опухоли почек размером до 3,5 см (5,5 при использовании 7 см иглы), до 5 очагов
неоперабельные опухоли легких размерами до 3,5 см (5,5 при использовании 7 см иглы), до 5 очагов
остеоидная остеома для немедленного облегчения боли
костные метастазы, как заключенные в кость, так и находящиеся в мягких тканях, для паллиативного облегчения боли
Радиочастотный генератор Rita Medical 1500X
Ультразвуковая аблация
Хорошие результаты получены при использовании 3-мерного конформного облучения, брахитерапии, криоаблации предстательной железы. Однако в случае недостаточной эффективности повторное применение данных методик невозможно, а выполнение радикальной простатэктомии приводит к развитию большого числа осложнений.
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (визус) способен вызывать коагуляционный некроз тканей. Сфокусированные УЗ-волны, испускаемые трансдуктором, абсорбируются на площади мишени, оказывая механическое (кавитация) термическое воздействия и не повреждая тканей вне зоны излучения.
В клинической практике данный метод впервые применили Madersbacher при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и Gelet при локализованном раке простаты.
Лечение проводили на аппаратах «Аблатерм»-прототип и «Аблатерм» (EDAP, Франция). Осуществлялось 3-мерное компьютерное наведение, интегрированное с пьезоэлектрическим лечебным аппликатором (3 МГц) и 7,5 МГц УЗ-сканером, позволяющим определять границы воздействия. Терапевтический аппликатор, в форме столовой ложки, вводили в прямую кишку под углом 45°; зона воздействия – 1,7 мм. Охлаждающий баллон с циркулирующей жидкостью, расположенный вокруг головки терапевтического аппликатора, защищает слизистую прямой кишки. В результате, в ходе термического воздействия температура слизистой прямой кишки не превышает 15° С.
Критериями включения в исследование являлись наличие локализованного рака предстательной железы T1-2N0M0, подтвержденного путем биопсии, уровень сывороточного простатического специфического антигена (ПСА) 15 нг/мл и менее, балл по Глисону 7 и ниже. Всем больным была противопоказана радикальная простатэктомия, или пациенты отказались от хирургического лечения. Все больные подписали информированное согласие на включение в исследование.
В исследование было включено 146 больных, средний возраст – 66,9±6,7 года. Средний уровень ПСА – 7,6±3,4 нг/мл, средний балл по Глисону – 5±1,2. Средний объем предстательной железы – 23±7,7 см³. Неоадъювантную гормональную терапию ранее получали 63 (43%) больных. Ни в одном случае после лечения не проводили лучевую терапию, андрогенную блокаду или другую специфическую терапию.
Лечебные процедуры выполняли 1 раз (123 больных), 2 раза (21 больной) или 3 раза (2 больных). Всего проведен 171 сеанс ВИСУЗ (1,17 сеанса на 1 пациента). Средняя частота воздействий – 634±176; средний объем тканей, подвергнутых воздействию, – 33,6±16,3 см³ за 1 процедуру; объем тканей, подвергнутых УЗ-обработке, – 146% объема предстательной железы; среднее время операции – 160 мин (от 80 до 255 мин).
Безрецидивная выживаемость составила 54% и дополнительно 71,5 Опыт авторов свидетельствует о том, что, несмотря на уменьшение объема простаты до проведения ВИСУЗ-терапии с помощью андрогенной депривации или ТУР, объем предстательной железы более 50 см³ считается противопоказанием для выполнения процедуры. Массивные кальцинаты также являются противопоказанием для вмешательства и требуют выполнения ТУР перед ВИСУЗ.
Одним из наиболее весомых преимуществ ВИСУЗ является возможность проведения повторных процедур, так как, несмотря на повышение риска развития осложнений, не существует максимально переносимых доз УЗ-излучения. Таким образом, 5-летний опыт использования ВИЗУС в лечении локализованного рака предстательной железы дал обнадеживающие результаты. A. Blana, B. Walter, S. Rogenhofer, W. F. Wieland
Перевод кандидата мед.М.И. Волковой
_________________
ВМЕСТЕ МЫ ПОБЕДИМ РАК!
|
Вход
FAQ
Поиск
